تصویربرداری پس از عمل اندومتریوز

مقدمه
اندومتریوز یک بیماری مزمن و با شیوع بالا است و حدودا ۱۰-۱۵٪ زنان در سنین باروری به این بیماری مبتلا هستند. ضایعات اندومتریوز به ضایعات سطحی، تخمدانی(اندومتریوما)، و عمقی(ضایعه‌ای که رو ویا زیر پریتوئن بوجود می‌آید) دسته‌بندی میشوند. اندومتریوز عمقی(Deep Endometrioma, DE) معمولا به شکل ضایعه‌ای ندولار که توانایی تهاجم به ساختارهای جانبش را دارد و با فیبروز و تخریب آناتومی نرمال همراهی دارد ظاهر میشود.

تشخیص اندومتریوز با شرح‌حال و معاینه فیزیکی و یافته‌های تصویربرداری انجام میشود.

روش‌های تصویربرداری که برای تشخیص و گاید حین درمان استفاده میشود شامل سونوگرافی و MRI میباشد.

انتخاب روش جراحی بجای دارودرمانی بستگی به پاسخ به دارودرمانی از نظر شدت درد و محل و شدت بیماری و عوارض احتمالی دارد. درمان جراحی میتواند به شیوه لاپاراتومی(LP) انجام شود.

یافته‌های تصویربرداری پس از عمل نرمال: طیفی از تصاویر MRI نرمال تا سکل‌های فیبروتیک و یا اختلال در آناتومی ناحیه می باشد

اپروچ تصویربرداری

ملاحظات عمومی
متاسفانه جراحی‌های مکرر اندومتریوز بسیار رایج هستند و تصویربرداری پس از عمل میتواند نقشه‌ای از بیماری پایدار به ما بدهد. اخذ شرح‌حال مناسب شامل اطلاعات راجع به جراحی‌های قبلی(تاریخ و تکنیک) و بلوک هورمونی قبل و بعد از عمل حائز اهمیت بالایی‌ست. اطلاع از وضعیت هورمونی بیمار از این نظر مهم است که بلوک آن جزء غددی ضایعات اندومتریوتیک را کاهش میدهد و درنتیجه قطر ضایعه‌ای که در MRI دیده میشوند کاهش میابد.
هرچند اجماع نظری برای زمان اولین معاینه پس از عمل وجود ندارد؛ بهترین زمان آن پس از ۶ ماه است.

تکنیک MRI
ام آر آی لگن میتواند با سیستم MRI 1.5T یا ۳-T انجام شود. دقیقا قبل از انجام MRI داروهای آنتی‌پریستالتیک به بیمار داده میشود تا artifact ناشی از پریستالتیسم در تصویر وجود نداشته باشد.
در مورد مزایای استفاده از کنتراست نیز اجماع نظری وجود ندارد. با استفاده از کنتراست میتوان عوارض پس از جراحی و یا نئوپلاسم را تشخیص داد.
هنگام انجام MRI در قسمت فوقانی شکم برای بررسی اندومتریوز باید تصویربرداری با روش fat-suppressed 3D T1W و با مقطع اگزیال و کرونال نیز انجام شود تا بتوان ضایعات دیافراگم را تشخیص داد.

تکنیک سونوگرافی
سونوگرافی توسط یک رادیولوژیست با تجربه تخصصی این زمینه انجام و تفسیر میگردد. باتوجه به تعدد ضایعات اندومتریوز، معاینه کامل، شامل سونوگرافی ترانس‌ابدومینال و ترانس‌واژینال، صورت میگیرد.

گزینه‌های جراحی و جزییات تصویربرداری پس از عمل

۱.فضای رتروسرویکال و کول دو ساک خلفی

این فضا بیشترین شیوع ضایعات DE در بخش خلفی را دارد.
ضایعات این ناحیه مسئول ایجاد بیشتر علایم اندومتریوز(دیسپارونی، دیسمنوره) هستند. این ضایعات میتوانند اندازه‌های مختلفی داشته باشند و میتوانند لیگامان‌های یوتروساکرال را درگیر کنند و یا به بخش اعظم لترال و خلفی و کف لگن نفوذ کنند و در نتیجه باعث درگیری رحم، عصب هایپوگاستریک و سیاتیک و شبکه‌های عصبی هایپوگاستریک تحتانی و ساکرال شوند.

یافته‌های تصویربرداری براساس تکنیکی که انتخاب شود متفاوت هستند:

１. پریتونکتومی: اکسیزیون پریتوئن درگیر شده
２. دوگلاسکتومی: برداشت اندومتریوز عمقی و وسیع در بن‌بست دوگلاس
３. جراحی با حفظ عصب: به کمک لاپاراسکوپی سعی بر حفظ اعصاب ناحیه درگیر ضمن برداشت ضایعات میشود.

عوارض:
آسیب اعصاب اتونوم(که موجب اختلال ادراری و یبوست میشود)، چسبندگی در ناحیه لگن(که موجب درد مزمن و نازایی میشود)، کالکشن مایع به صورت لوکوله و یا septate.

شایعترین یافته تصویربرداری پس از عمل اسکار فیبروتیک بصورت باند، پلاک و یا مسیرهای خطی در نواحی دایسکت شده میباشد که در T2-weighted MRI(T2W) هایپوسیگنال هستند. ممکن است مایعی که به فضای خارج از پریتوئن کشیده شده است نیز دیده شود. همچنین رزکسیون‌ گسترده میتواند موجب عدم دیده شدن ساختارهای اناتومیک ناحیه در تصویرهای بعد از عمل شود.

۲.واژن

تکنیک‌های جراحی:

کولپکتومی پارشیال: در مواقع نفوذ عمقی در واژن انجام میشود
شیوینگ: در صورت نفوذ سطحی در واژن انجام میشود و فورنیکس خلفی در این تکنیک حفظ میشود.
یافته‌های نرمال در تصویربرداری پس از عمل شامل عدم دیده شدن فورنیکس خلفی، بخیه‌ها در حاشیه‌ی خلفی واژن، و ضخیم‌شدگی منظم در دیواره‌ی خلفی واژن میباشد.

عوارض: هماتوم واژن، فیستول واژن

۳.رکتوسیگمویید

این ناحیه شایعترین بخش روده است که تحت تاثیر DE قرار میگیرد.

تکنیک‌های جراحی:

شیوینگ رکتال: برای اندومتریوز سروزی استفاده میشود
رزکسیون دیسکویید: با عمق کمتر از ۳ سانتی‌متر و در درگیری کمتر از ۴۰٪ محیط روده انجام میشود.
رزکسیون سگمنتال: در صورت وجود ندول بزرگ یا ضایعات مولتی‌فوکال یا تنگی بیش از ۵۰٪ لومن روده انجام میشود.
رزکسیون اسلیو: یک روش جایگزین برای شیوینگ رکتال و رزکسیون دیسکویید است.

یافته‌های نرمال پس از انجام عمل بسته به تکنیک آن شامل:

شیوینگ رکتال: هیچ تغییری دیده نمیشود.
رزکسیون دیسکویید: سوچور نیم‌دایره در دیواره قدامی روده که بصورت هایپواینتنس در T2W دیده میشود.
رزکسیون سگمنتال: در آناستوموز کولورکتال یک باند هایپواینتنس دایره‌ای در T2W دیده میشود.
رزکسیون اسلیو: سوچور در جهت طولی روده که بصورت بسیار هایپواینتنس در T2W دیده میشود.

گـردآورنده: دکتـر فائـزه رفیـعی

لینک کامل مقاله